应用案例-众阳健康

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聊城市医保局按照“关口前移，实现结算前数据审核，打造高质量、全方位基金智能审核监管体系”的总体思路，组建大数据审查中心，抽调医保中心、稽核中心工作人员集中办公，主要负责市级智能审核平台的建设应用，并指导全市医保经办机构开展智能审核工作，推动智能审核机制落地实施。率先采用病案首页和医保结算清单对比的方式开展质控工作，从上传率、完整率、入组率、质控通过率四个维度全面提升医保结算清单数据质量，实现医保结算清单上传率和完整率达到100%，病例入组率及医保结算清单质控通过率均提升至98%以上，为DRG智能审核等工作打下坚实基础。依托病案首页、医保结算清单，遵循临床路径要求，开展DRG智能审核“两库”建设。一方面，完善知识库建设，建成疾病、手术、药品耗材、麻醉、收费项目等5类“知识库”约5万条，其中常用手术编码知识库9890条、常用诊断编码知识库4304条、常规诊断依据和治疗依据知识库5000余条，药品医用耗材和检验检查项目知识库3万余条；另一方面，加强规则库建设，上线高套分组、分解住院、低标准入院、服务不足、诊断多编或错编等5大类审核规则，并通过与医疗机构沟通座谈，模拟运行校验，专家反复论证等方式不断进行调整。

聊城市医保局DRG智能审核

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