一年拒付不合理费用3500余万元，聊城市医保局创新DRG智能审核机制守护百姓“看病钱”-众阳健康

一年拒付不合理费用3500余万元，聊城市医保局创新DRG智能审核机制守护百姓“看病钱”

集团新闻

2024-01-17

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医保支付方式变革对医保基金的审核监管提出新要求，如何运用大数据从源头上筛查发现违规诊疗行为和费用，建立DRG/DIP智能审核机制，成为医保基金精细化管理亟待破解的新课题。

立足DRG付费全覆盖的基础上，聊城市医保局积极探索DRG智能审核新模式，在众阳健康的技术支持下，依托医保信息“专享云”开发部署DRG智能审核系统，推动费用从人工逐单审核或抽单审核向全方位、全流程、全环节智能审核转变，率先创新建立健全“五大”DRG智能审核机制，进一步提高医保基金监督管理效能，推动医保基金管理实现新跨越。

创新机制建设完善顶层设计

聊城市医保局按照“关口前移，实现结算前数据审核，打造高质量、全方位基金智能审核监管体系”的总体思路，组建大数据审查中心，抽调医保中心、稽核中心工作人员集中办公，主要负责市级智能审核平台的建设应用，并指导全市医保经办机构开展智能审核工作，推动智能审核机制落地实施。

研究出台《聊城市医疗保障基金结算前费用审核管理办法（试行）》，进一步规范组织框架、审核流程、结果运用、“两库”建设等，为开展智能审核提供制度依据。通过反复研究论证，聊城市形成了一套从“两库”研究、制定、维护到大数据审核筛查再到违规费用拒付的比较成熟的运作模式。

健全编码治理夯实数据基础

扎实推动15项医疗保障信息编码标准平稳落地，强化医保药品、耗材及医疗服务项目质控，开展本地“基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录及医疗服务设施标准”历史数据治理，实行动态质控，及时发现并清理不合规的数据，同时建立对新增医保药品、耗材、医疗服务项目的规范化管理流程。率先采用病案首页和医保结算清单对比的方式开展质控工作，从上传率、完整率、入组率、质控通过率四个维度全面提升医保结算清单数据质量，实现医保结算清单上传率和完整率达到100%，病例入组率及医保结算清单质控通过率均提升至98%以上，为DRG智能审核等工作打下坚实基础。

完善“两库”建设织密规则网络

依托病案首页、医保结算清单，遵循临床路径要求，开展DRG智能审核“两库”建设。一方面，完善知识库建设，建成疾病、手术、药品耗材、麻醉、收费项目等5类“知识库”约5万条，其中常用手术编码知识库9890条、常用诊断编码知识库4304条、常规诊断依据和治疗依据知识库5000余条，药品医用耗材和检验检查项目知识库3万余条；另一方面，加强规则库建设，上线高套分组、分解住院、低标准入院、服务不足、诊断多编或错编等5大类审核规则，并通过与医疗机构沟通座谈，模拟运行校验，专家反复论证等方式不断进行调整。

落实“双审”机制打击跑冒滴漏

为实现按DRG和按项目两种付费模式下智能审核工作的有效衔接，聊城市探索建立“双审” 工作机制。对按DRG付费的病例实行DRG智能审核，重点筛查高套分组、分解住院等；对按项目付费的病例实行按项目智能审核，重点筛查过度医疗、违规收费、虚假治疗等。通过双重审核保障，实现可疑数据不遗漏。

探索再次分配形成正确引导

坚持目标导向，将DRG智能审核与年终清算有机结合，创新资金分配模式。在年终清算时，将审核扣除的违规资金重新注入当年DRG资金池进行再次分配。此举既能有效盘活医保资金，提升预算基金使用效率，又能将审核扣除的资金重点用于特殊病例，切实解决医疗机构“急盼”的问题，还能激发医疗机构主动开展内部合规性管理，形成人人监督违规行为的内生动力。

聊城市DRG智能审核机制自运行以来，做到事前、事中、事后全链条监管，有效防范医保基金不合理支出，成效显著。2022全年共计扣除违规费用3500余万元。通过高效合理的DRG智能审核，医疗机构参与改革的意识逐渐增强，从被动接受医保部门审查监管向主动监管、自我监管转变，真正树立起“以我为主”的主人翁意识，主动抽调人员长期参与到DRG付费改革中，从制度建设上构建院端DRG审核质控体系，加强数据分析，规避风险和不必要的问题。

下一步，聊城市医保局将进一步加大DRG智能审核的日常审查力度，在做好本地DRG智能审核基础上，继续探索异地DRG数据智能审核新路径，实现“同治化”管理，以进一步规范诊疗行为，促进医疗机构高质量发展。

未来，众阳健康也将充分发挥多年以来积累的资源和成熟的技术经验，为新时代医疗保障事业高质量发展提供新动能，帮助医院积极应对医保支付改革带来的挑战，助力医院高质量发展。

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