国家医疗保障局近日印发《关于做好2026年医疗保障基金监管工作的通知》，标志着医保基金监管进入“全覆盖、强智能、严惩处、重预防”的新阶段。面对监管力度空前、技术手段迭代、整治重点聚焦的新形势，众阳健康精心梳理政策核心要点，助力医疗机构精准把握监管方向，高效部署应对策略。

2026 年医保基金监管延续 “高压态势”，但在覆盖范围、技术手段、整治重点上有了新突破，每一条都与医疗机构日常运营息息相关：

飞行检查 “无死角”，重点领域被“点名”

覆盖范围更广：首次明确飞检将覆盖“所有省份、所有主体（定点医药机构、经办机构、参保人）、所有险种（基本医保、生育保险、大病保险、长护险）”，无论医院还是药店，只要涉及医保业务，均可能成为检查对象。

靶向更加精准：聚焦“高风险区域”（如住院率畸高、支付异常地区）和“高风险机构”（基金使用量大、举报线索集中单位），对骨科、肿瘤、检查检验、眼科、口腔、普通外科、神经内科等7大科室实施“穿透式核查”

形式更灵活：新增 “点穴式” 飞检，针对大数据筛查的异常线索（比如自费率畸高）、举报投诉问题，开展 “短平快” 突击检查，避免机构 “提前准备”。

药品监管“全链条”，追溯码成“电子哨兵”

药品追溯码的应用不再局限于打击 “回流药”，而是延伸到串换药品、空刷套刷凭证、超量开药等全场景。医保部门将与公安、药监等部门强化联查联办，实施穿透式打击，并将监管范围延伸至自费与非定点机构，全力遏制回流药乱象

人工智能+大数据，让违规行为 “无处藏”

此次新政的最大亮点是明确加大大数据监管模型研发力度，全面拓展“人工智能+医保监管”应用场景。人工智能、大数据等技术全面发力，也标志着医保监管将迈入智能时代。

比如针对 DRG/DIP 下的“高编高套、分解住院”问题，将通过“一病一档” 建立单病种监管模型，精准识别“小病大治、分解收费”；借助“医保影像云”，AI 能自动识别“虚假检查、重复检查、植入类耗材异常”；通过 “病例判读 AI” 筛查“过度诊疗、虚构病情”，让违规诊疗行为在技术面前“无所遁形”。

面对医疗机构在医保合规管理上的迫切需求，众阳健康打造专属解决方案，以医保数据咨询服务和AI智能体，全方位赋能医疗机构实现高效、精准、可持续的医保合规管理。

在医保数据咨询服务方面，众阳健康紧扣国家、省、市各级医保政策导向，以云健康数据中台为坚实依托，围绕医保院级业务分析、入组优化、费用结构调整、违规风险研判等核心需求，提供定制化咨询服务。通过“数据洞察找根源—标杆对比寻方法—方案落地抓执行 — 数据反馈验成效” 的闭环管理，助力医院搭建数据驱动的精益化医保运营管理体系，既能从源头有效规避医保违规风险，又能最大化提升医保基金使用效能。

众阳健康医生医保智能体则实现了与医院临床系统的无缝衔接，深度融入医生日常诊疗的每一个环节，提供“事前预警、事中干预、事后支持” 的全流程智能辅助。诊疗前，主动识别医保规则要点和潜在风险点，及时向医生发出提醒；诊疗中，实时推送合规建议，让医生在专注临床决策的同时，轻松兼顾医保要求；诊疗后，自动汇总整理相关数据，为医保申诉提供清晰、完整的证据支撑。该智能体可帮助医生减少90%的医保事务性工作，推动机构医保违规发生率下降80%，不仅让医生从繁琐的医保事务中解放出来，也实现了医疗质量和医保合规双向守护。

医保基金是人民群众的 “看病钱”“救命钱”，守护基金安全是医疗机构的法定责任与社会责任。2026 年医保监管的全面升级，既是挑战也是推动医疗机构高质量发展的契机。医疗机构唯有主动拥抱变革，以技术为支撑、以制度为保障、以文化为根基，构建全方位的合规管理体系，方能在严监管时代行稳致远。众阳健康将持续发挥技术与服务优势，陪伴医疗机构共筑医保合规防线，守护基金安全，赋能医疗健康行业高质量发展。